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Risikoareale, Risikofaktoren, Risikogruppen

Die extrem langsam heilenden Wunden des Dekubitus sind sehr schmerzhaft und bergen, werden sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt, ein hohes Infektionsrisiko.

Für Früherkennung und Prophylaxe ist es gleichermaßen wichtig, die Stellen der Haut, an denen Dekubitalulzera am häufigsten entstehen, besonders zu beobachten und zu schützen. Grundsätzlich kann sich Dekubitus zwar je nach Lagerung des Patienten in jeder Hautregion entwickeln, die über längere Zeit kontinuierlichem Druck ausgesetzt ist. Einige Areale jedoch, so genannte Prädilektionsstellen, sind für die Erkrankung besonders disponiert. Dazu zählen all diejenigen Hautstellen des Körpers, die über konvexen Knochenvorsprüngen liegen und ein nur dünnes Fettgewebe oder wenig Muskulatur besitzen.

Mehr als die Hälfte aller Dekubitus kommen an der Kreuzbeinregion und an den Fersen zustande. Die Ursache hierfür liegt in der oftmals bevorzugten Rückenlage: während schwer kranke Patienten meistens aus praktischen Gründe auf den Rücken gebettet werden, ziehen ältere Menschen häufig von sich aus diese Position vor, bei der das Gewicht hauptsächlich auf den genannten Stellen lastet.

Bei seitlicher Lagerung treten Druckgeschwüre entsprechend am TROCHANTER MAJOR und den Knöcheln auf, die kaum durch Unterhautfettgewebe gepolstert sind. Sitzende Patienten, beispielsweise durch PARAPLEGIE der Beine auf den Rollstuhl angewiesene Menschen, entwickeln Druckgeschwüre hauptsächlich an Steiß und Sitzbein.

Daneben findet sich Dekubitus bei lang andauerndem Aufliegen auch an verschiedenen anderen Stellen, zum Beispiel über dem FIBULAKÖPFCHEN, der SPINA ILIACA, der PATELLA, den lnnenknöcheln und sogar an Rippen, Füßen und am Penis. Adipöse, d.h. stark übergewichtige Patienten können dem Dekubitus ähnliche Geschwüre zwischen den Hautfalten, beispielsweise an Bauch oder Gesäß, entwickeln.

Obgleich also bei nahezu jedem Patienten die Möglichkeit eines Druckulkus besteht, können bestimmte Faktoren das Dekubitusrisiko erhöhen. Da die Gefahr eines Dekubitus mit der Zunahme der Risikofaktoren wächst, besteht die Aufgabe von Pflegepersonal und Ärzten darin, diese individuell bei jedem Patienten festzustellen und zu dokumentieren, um gemeinsam gezielt Abhilfe schaffen zu können.

Den größten Risikofaktor stellt Bewegungsmangel dar, ein Problem, das bei der Mehrheit der Patienten in Akutkliniken und Pflegeeinrichtungen gegeben ist. Die Formen reichen von Bewegungseinschränkungen bei Betagten, körperlich Behinderten oder therapeutisch Ruhiggestellten (z.B. durch Gips) über Lähmungen (PARAPLEGIE, HEMIPLEGIE, TETRAPLEGIE) bis zu Bewusstlosigkeit infolge von Koma, Narkose oder Schock. Gerade während einer langwierigen Operation, bei der eine Umlagerung des Patienten schlichtweg nicht möglich ist, oder in der lntensivmedizin, beispielsweise bei Beatmeten oder Patienten mit Poly- oder Schädelhirntrauma, werden Ärzte und Pflegekräfte mit einem erhöhten Dekubitusrisiko konfrontiert, das aufgrund der Dringlichkeit der Akuterkrankung häufig aus den Augen verloren wird.

Auch das Alter eines Patienten spielt bei der Einschätzung des Dekubitusrisikos eine große Rolle. Hintergrund ist die Tatsache, dass ältere Menschen häufig über eine trockenere, rissigere und weniger elastische Haut verfügen als junge Patienten. Liegen darüber hinaus Befunde wie KACHEXIE oder EXSIKKOSE vor, ist höchste Vorsicht geboten.

Erkrankungen wie Durchblutungs- oder Stoffwechselstörungen, hohes Fieber oder Inkontinenz signalisieren ebenfalls eine hohe Dekubitusdisposition. Fieber beispielsweise zieht erhöhten Sauerstoffverbrauch und infolge des Schwitzens eine Austrocknung des Körpers nach sich. Gleichzeitig bietet die stets feuchte Haut einen guten Nährboden für Bakterien, eine Tatsache, die in gleicher Weise für Inkontinenz oder stark schwitzende, übergewichtige Patienten gilt.

Die fortlaufende Beobachtung des Allgemeinzustands ist folglich zweifellos eine der obersten Prämissen pflegerischen Handelns, zumal dann, wenn bei Patienten mehrere Risikofaktoren zugleich feststellbar sind.

Als besonders disponierte Patienten gelten grundsätzlich alle Bettlägerigen, immobilen oder sensibilitätsgestörten Patienten, die eine Druckentlastung nicht selbstständig durchführen können. Das gleiche trifft für alle Patienten mit Erkrankungen, die Spontanbewegungen ganz oder teilweise verhindern zu, beispielsweise bei Schmerzpatienten, aber auch bei schweren psychischen Störungen, z.B. Depression.

Hilfsmittel zur Bestimmung des Dekubitus-Risikos

In der medizinischen Praxis hat sich die Einschätzung der Gefährdungsstufe anhand der Norton-Skala bewährt. Diese Methode bietet den Vorteil, dass mit Hilfe einfacher und gut zu beobachtender Kriterien das individuelle Dekubitusrisiko eines Patienten festgestellt werden kann.

Die in den fünfziger Jahren von der britischen Krankenschwester Doreen Norton entwickelte und inzwischen erweiterte Skala basiert auf einem Punktesystem, mittels dessen die einzelnen Kriterien wie Alter, Hautzustand, Zusatzerkrankung oder Mobilität entsprechend ihres Risikoausmaßes bewertet werden. Bei einer Punktsumme von weniger als 25 besteht ein unmittelbares Dekubitusrisiko, so dass umgehend das Einleiten geeigneter prophylaktischer Maßnahmen erforderlich ist.

Die Kontrolle der Punktwerte muss in regelmäßigen Abständen erfolgen – am besten täglich, mindestens jedoch ein- bis zweimal wöchentlich. Ändert sich der Zustand des Patienten, ist es notwendig, kurzfristig eine erneute Bewertung vorzunehmen.

Trotz ihrer Übersichtlichkeit sollte die Norton-Skala von Laien ohne fundierte Fachkenntnisse, zum Beispiel pflegenden Angehörigen, nicht allein angewandt werden, da die Interpretationsbreite der einzelnen Punkte recht groß ist. In professionellen Einrichtungen mit erfahrenem Personal hingegen bietet die Norton-Skala eine anerkannte und hilfreiche Unterstützung der Pflegeplanung und -dokumentation.

Weiterentwicklungen der Norton-Skala, die in der Praxis seltener angewandt werden, stehen mit der Medley-, Waterlow- und Braden-Skala zur Verfügung. Besonders die Braden-Skala versucht, die Schwäche der Norton-Skala zu kompensieren, indem der Ermessensspielraum durch umfangreichere Beschreibungen eingeschränkt wird. Wer eine kurze Einarbeitungszeit nicht scheut, dem wird mit der Braden-Skala ein sicheres Instrument zur Ermittlung des Dekubitusrisikos an die Hand gegeben. Die INITIATIVE CHRONISCHE WUNDEN rät in ihrer „Leitlinie Dekubitus“ (1998) dazu, „wegen der präzisen Formulierungen und der sich daraus ergebenden Eindeutigkeit“ die Braden-Skala zu benutzen.