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Lokale Wundbehandlung

Die lokale konservative Wundbehandlung eines Druckgeschwürs setzt sich aus mehreren Aspekten zusammen: Beurteilung des Dekubitus, Entfernung nekrotischen Gewebes, kontinuierliche Wundreinigung sowie der Einsatz physiologischer Wundverbände gehören ebenso zu einer erfolgreichen Wundbehandlung wie die Infektionsprävention und -behandlung.

Basis der lokalen Wundbehandlung ist die Wundanalyse, welche Lokalisation, Stadium, Ausdehnung, Tiefe, Wundbeschaffenheit und Wundumgebung beurteilt. Anhand des Wundbefunds wird über angemessene therapeutische Maßnahmen entschieden, beispielsweise darüber, welches der zur Verfügung stehenden Verfahren zur Wundreinigung eingesetzt werden soll.

Wundreinigung

Da abgestorbenes Gewebe Bakterien ideale Wachstumsbedingungen bietet, Infektionen begünstigt und die Granulation behindert, steht die Wundreinigung bei der lokalen Therapie eines Dekubitus an erster Stelle.

Bei der Befreiung der Wunde von abgestorbenem Zellgewebe wird zwischen epidermalen oder dermalen und subkutanen Nekrosen unterschieden. Diese Differenzierung ist in zweierlei Hinsicht relevant: oberflächliche Nekrosen können von examinierten Pflegekräften entfernt werden, während die Wundreinigung bei tiefer liegenden, d.h. subkutanen Nekrosen nur von Ärzten vorgenommen werden darf. Zum Zweiten wird das Wundreinigungsverfahren jeweils der vorliegenden Nekrosenform angepasst, um eine komplette Beseitigung des abgestorbenen Gewebes sicherzustellen. So wird bei großflächigen oder tiefen Befunden ein chirurgisches oder auch mechanisch genanntes Debridement mit dem Skalpell oder einer Pinzette vorgenommen, während kleinere Bereiche beispielsweise autolytisch oder mit Enzympräparaten behandelt werden können.

Unabhängig davon, zugunsten welcher Reinigungstechnik die Entscheidung fällt, gilt: Nekrosen müssen regelmäßig und vollständig entfernt werden. Insbesondere, wenn sie sich als schwarze Kappen auf dem Geschwür zeigen, ist erhöhte Vorsicht geboten; unter einer solchen „Abdeckung“ gedeihen nicht nur pathogene Keime, sondern es können sich auch unbemerkt eitrige Entzündungen in die Tiefe ausdehnen.

Der Erläuterung der einzelnen Methoden und Anwendungsgebiete widmen sich die folgenden Abschnitte.

Chirurgisches Debridement

Das Hauptargument für eine chirurgische Wundreinigung besteht in der Schnelligkeit und Vollständigkeit, mit der die Nekrosen beseitigt werden können. Nachdem der Patient ein Schmerzmittel erhalten hat, entfernt der Arzt harte, trockene Nekrosen mit Hilfe von Pinzette, Schere und Skalpell. Weiche Nekrosen müssen mit dem scharfen Löffel aus der Wunde geschabt oder aber mit einem Mulltupfer ausgewischt werden. Anschließend ist die Wunde zu spülen, indem Ringerlösung mit einer Einmalspritze in die Wunde gespritzt wird. Dabei muss verhindert werden, dass die Spüllösung auf die umliegende, gesunde Haut gelangt. Eventuelle Wundtaschen können durch Knopfkanülen erreicht und so ebenfalls ausgespült werden. Die abfließende Spülflüssigkeit muss unbedingt wundnah aufgenommen werden, damit die Wundumgebung nicht infiziert wird; hierzu eignen sich beispielsweise Mullkompressen.

Befinden sich anschließend noch Nekrosenreste in der Wunde, können diese durch ein anderes Verfahren, etwa mit Hilfe von Enzymen, abgebaut werden.

Enzymatische Wundreinigung

Weiche Nekrosereste und schmierige Beläge lassen sich mit enzymatischen Salben gut zersetzen. Die im medizinischen Alltag hauptsächlich verwendeten Enzyme Bromelanin, Kollagenase, Streptokinase und Streptodornase wirken alle ähnlich – sie lösen die Nekrose auf, ohne dabei vitales Gewebe zu zerstören oder systemische TOXIZITÄT hervorzurufen.

Der Vorteil der enzymatischen Wundreinigung ist vor allem darin zu sehen, dass die Wirkung kontrollierbar und gut zu steuern ist. Die Zeit jedoch, die vom Einsatz des jeweiligen Enzyms bis zur NEKROLYSE vergeht, steht in Abhängigkeit zu diversen Faktoren, die von Patient zu Patient unterschiedlich sind. Hier ist besonders der pH-Wert der Wunde zu nennen, der die Wirksamkeit der enzymatischen Wundreinigung beeinflusst.

Der Wundrand muss vor der enzymatischen Abdauung gut mit einer schützenden Salbe abgedeckt werden, um das empfindliche Granulationsgewebe vor den Enzymen zu schützen; es empfiehlt sich, hierzu weiche zinkhaltige Salbe zu verwenden. Das Enzympräparat wird dann einfach auf die Nekrosen aufgetragen und die Wunde mit einem Verband abgedeckt. Bei jedem Verbandswechsel muss die Wunde mit Ringerlösung gespült werden, um saubere Wundverhältnisse zu erreichen. Die enzymatische Nekrolyse ist abgeschlossen, wenn sämtliche Schorfe und Nekrosen entfernt wurden.

Trotz der einfachen Durchführbarkeit und dem wesentlichen Aspekt der Schmerzlosigkeit ist die enzymatische Wundreinigung in einigen Punkten problematisch. Eine unkritische länger dauernde Anwendung muss unterbleiben, da Störungen der Wundheilung möglich sind. Auch sollten Enzympräparate nicht über exponierten Sehnen, Nerven oder bei Fisteln, die mit Körperhöhlen verbunden sind, angewandt werden. MAHRLE weist zudem darauf hin, dass andere topisch, d.h. örtlich angewandte Medikamente die Enzymwirkung aufheben können.

Autolytische Wundreinigung

Die autolytische Wundreinigung setzt auf die natürlichen körpereigenen Wundreinigungsmechanismen, die von pflegerischer Seite durch die Erhaltung eines physiologischen Wundmilieus unterstützt werden. Dies geschieht durch den Einsatz spezieller Verbände, welche die Wunde feucht halten und so die nekrotischen und fibrinösen Beläge lösen. Beim Verbandswechsel bleibt das abgestorbene Gewebe an der Wundauflage haften und wird mit dieser entsorgt; verbliebene nekrotische Reste werden mit der nächsten Wundreinigung ausgespült. Dieses Verfahren eignet sich allerdings vorwiegend bei oberflächlichen Nekrosen bzw. bei Dekubitus im fortgeschrittenen Heilungsstadium.

Physikalische Wundreinigung mit hydroaktiven Verbänden

Wie die autolytische erfolgt auch diese Form der Wundreinigung mit Hilfe moderner Verbandsstoffe, die überschüssiges Wundsekret und damit Keime und Gewebereste aufnehmen. Voraussetzung für die Anwendung ist, dass sich in der Wunde keine festen Nekrosen mehr befinden.

Inzwischen wird eine Vielzahl geeigneter Wundauflagen angeboten, die sich in ihrem Wirkprinzip grundsätzlich ähneln. Teile des Verbandes reagieren mit dem Wundsekret und bilden ein strukturiertes Gel, welches die Wunde ausfüllt und für ein physiologisch-feuchtes Wundmilieu sorgt, das den Heilungsverlauf forciert. Da die Verbandmatrix Bakterien und andere Bestandteile aufnimmt, werden diese beim Verbandswechsel atraumatisch und schmerzlos entfernt. Diese auch interaktiv genannten Wundverbände sind wirkstofffreie Medizinprodukte, die ein feuchtes Wundmilieu aufrechterhalten, ohne dass es dabei zu Gewebemazeration der umliegenden Haut kommt. Ihre Oberseite ist für Wasser und Bakterien undurchlässig, ermöglicht aber einen Gasaustausch bei gleichzeitiger thermischer Isolierung der Wunde. Auf diese Weise die Feuchtigkeitsverhältnisse in der Wunde regulierend, erleichtern die hydroaktiven Wundverbände die Migration frischer Epithelzellen und fördern so die Wundheilung.

Eines der modernsten Produkte ist in diesem Zusammenhang Silikonschaum, der aus zwei Komponenten angerührt und in die Wunde gegossen wird. Die Masse, die auch bei tiefen Dekubitus angewandt werden kann, härtet im Ulkus innerhalb von drei Minuten aus und wird sodann mit einer Folie aus Polyurethan abgedeckt. Zur Wundreinigung wird der Schaum für kurze Zeit aus der Wunde genommen und später wieder eingesetzt. Silikonschaum ist leicht zu entfernen und bietet den Vorteil, Sekret aus der Wunde aufzunehmen, ohne mit dem Granulationsgewebe zu verkleben und es zu schädigen. Verkleinert sich die Wunde, muss ein neuer Wundabguss angefertigt werden.

Auch die Anwendung anderer Verbände zur feuchten Wundbehandlung ist denkbar einfach: Nachdem feste Nekrosen aus der Wunde entfernt wurden und die Wundumgebung gereinigt und trocken ist, wird eine geeignete Verbandplatte aufgelegt. Grundsätzlich sollte der Verband zwei bis drei Zentimeter größer als der Hautdefekt sein. Die Verbandplatte muss so aufgelegt werden, dass sie eng auf der eigentlichen Wundfläche haftet. Wundtaschen werden mit Schaum, Tamponaden oder Gel ausgefüllt.

Der Wundverband muss permanent feucht gehalten werden, da ein eingetrockneter Verband beim Wechsel starke Schmerzen verursacht und neu gebildete Epithelzellen aus der Wunde reißt. Deshalb kann es notwendig sein, den Verband anfangs alle drei bis vier Stunden – auch nachts – zu wechseln. Während der Exsudationsphase wird der Verband einmal täglich, bei Bedarf mehrmals am Tag gewechselt. Hydrokolloidverbände zeigen durch die Bildung einer Flüssigkeitsblase. die größer als die Fläche des Defekts ist, an, dass ein Verbandswechsel notwendig ist. Allerdings sollten auch Hydrokolloidverbände spätestens nach einer Woche gewechselt werden.

Welcher Verband mit welchem Wirkstoff geeignet ist, hängt von der Wundphase ab. Stark infizierte Wunden sind am besten mit Verbänden auf Alginatbasis zu versorgen, während sich zur Abdeckung von Dekubitus in der Epithelisationsphase Hydrokolloide, Hydropolymere und hydroaktive Verbände eignen. Ein dünner Hydrokolloidverband fördert nicht nur die Epithelisierung, sondern bietet zugleich einen wirksamen Infektionsschutz. Bei stärker nässendem Hautdefekt muss eine entsprechend dickere Auflage gewählt werden, die jedoch das gleiche Ergebnis erzielt.

Generell liegt das Ziel des Wundverbandes bei einer Ulkustiefe von mehr als 2 mm in der Ernährung und dem Schutz des jungen Granulationsgewebes, bei einer geringeren Tiefe im Schutz der jungen Epithelschicht. Bei MALIGNEN Veränderungen mit Gewebezerfall und faulig infizierten Nekrosen sind Karbon­ und Karbon-Silber-Verbände (Aktivkohle) geeignetere Wundauflagen. Elementares Silber wirkt BAKTERIZID, die enthaltene Aktivkohle dient der Geruchsneutralisierung. Diese Art der Wundauflage ist jedoch zur Aufnahme von Exsudat nicht geeignet, weshalb ein Sekundärverband notwendig ist.

Insgesamt ist hydroaktives Wundmanagement aufgrund der guten Behandlungsergebnisse sehr empfehlenswert. Trockene Verbände sind zur Versorgung chronischer Wunden kaum geeignet, da sie die Austrocknung des Wundgrundes bewirken und damit der Entstehung von Schorf, Krusten und der Ansiedlung pathogener Keime Vorschub leisten.

Wundinfektionen – Prävention und Behandlung

Chronische Wunden wie das Dekubitalulkus sind niemals steril. Allerdings resultiert daraus nicht in jedem Fall eine Wundinfektion. Ob eine Infektion entsteht, hängt von mehreren Faktoren wie der Immunabwehr des Patienten, Menge, Art und VIRULENZ der Erreger und dem Zustand der Wunde ab. Ein ausgedehntes Ulkus mit Nekrosen und schlechter Durchblutung besitzt naturgemäß eine höhere Infektionsdisposition als Dekubitus im Frühstadium.

Die wirksamste Infektionsprophylaxe ist die Abtragung von Nekrosen in Kombination mit der Wiederherstellung der Durchblutung durch Druckentlastung, sorgfältige Wundreinigung und Schutz der Wunde vor Kontamination durch Verbände. Hat sich eine lokale Wundinfektion gebildet, so ist sie an einer Rötung (Rubor), Schwellung (Tumor), Überwärmung (Calor) und Schmerz (Dolor) sowie Eiterbildung (Pus) im Bereich der Wunde zu erkennen. Diese Anzeichen gehen auf die Reaktion des Organismus auf die eindringenden Erreger zurück.

Da eine ausgedehnte Wundinfektion zu einer Osteomyelitis und zu einer systemischen Infektion führen kann, muss sie – neben anderen Maßnahmen – durch systemische, keimspezifische Antibiose therapiert werden. Um das Erregerspektrum bestimmen und so ein adäquates Antibiotikum verabreichen zu können, wird anhand von Blut und Wundabstrichen aus der Tiefe der Wunde eine Laboranalyse sowie eine Resistenzprüfung vorgenommen. Bei Verdacht auf eine Sepsis, die sich beispielsweise in Fieber, Schüttelfrost, erhöhter Leukozytenzahl, erhöhtes C-reaktives Protein, im Blutbild sowie einer lokalen Wundinfektion äußert, ist stets eine entsprechende systemische antibiotische Behandlung einzuleiten. Hierzu müssen während eines Fieberschubes Blutkulturen entnommen werden, um das geeignete Präparat ausfindig zu machen.

Eine lokale Antibiotikagabe ist prinzipiell nicht indiziert, da ihre Nachteile die Vorteile überwiegen. Lokale Antibiosen können zur Entstehung resistenter Keime und zu Allergisierung führen; zudem hemmen sie die Wundheilung. Es ist auch weder nötig noch möglich, durch lokale oder systemische Antibiose vollständig keimfreie Wundverhältnisse zu schaffen.

Ähnlich wie die lokale Antibiose ist auch der Einsatz von Desinfektionsmitteln umstritten. Einige Mediziner halten es für gerechtfertigt, entsprechende Präparate – etwa mit PVP-Jod-Komplex, Octenidin oder Polyhexanid 0,2% – über kurze Zeit einzusetzen. Dagegen spricht jedoch, dass Desinfektionsmittel eine Wundinfektion nicht beseitigen können, solange der Wundgrund noch nekrös ist. Außerdem fördern sie die Resistenzbildung von Bakterien, verzögern die Granulation und wirken zytotoxisch, d.h. schädigen bereits vorhandenes Granulationsgewebe sowie Epithelzellen, MAKROPHAGEN und FIBROPLASTEN. Auch aufgrund ihrer systemischen (Gefahr einer Sensibilisierung) und schmerzhaften Nebenwirkungen sind Desinfektionsmittel kontraindiziert.

Entgegen der in der Praxis vorherrschenden Meinung sollte auch die Anwendung von Kochsalzlösung (NaCl) unterbleiben. Im Gegensatz zur Ringerlösung, die Natrium- und Kalziumchlorid zur Ernährung des Gewebes enthält und Fibroplasten sowie Epithelzellen nicht angreift, darf Kochsalzlösung nur in Ausnahmefällen in physiologischer Konzentration während der Wundreinigung in der Exsudationsphase verwendet werden, da es cytotoxisch wirkt.

Während der Behandlung einer Wundinfektion eigen sich vor allem Alginat- und geruchshemmende Aktivkohleverbände zur Wundversorgung. Sie unterstützen nicht nur die Wundheilung, sondern schützen auch das umliegende Gewebe. Auch sollte der psychologische Effekt der Geruchsbindung auf den Patienten nicht unterschätzt werden.

Ist eine Infektion erfolgreich bekämpft, herrschen beste Voraussetzungen für das Wachstum von neuem Granulations- und Epithelgewebe. Nun gilt es, alle aggressiv wirkenden Substanzen und Keime von der Wunde fernzuhalten, überflüssige Wundsekrete aufzufangen und vor allem ein feuchtes Wundmilieu zu gewährleisten. Auch hierzu eignen sich hydroaktive Verbände in idealer Weise.