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Chirurgische Verfahren

Besonders bei Dekubitus der Stadien III. und IV. genügt eine einfache konservative Wundexzision nicht mehr; eine plastisch-chirurgische Versorgung wird unumgänglich. Sie kann den Heilungsverlauf abkürzen und ist damit sowohl in Hinblick auf das Patientenwohl als auch unter ökonomischem Aspekt sinnvoll.

Ob ein operativer Wundverschluss indiziert ist, muss in jedem Einzelfall kritisch geprüft werden. Allgemeinzustand und Prognose des Patienten spielen hierbei eine erhebliche Rolle. Hauptsächlich kommt eine Operation von Dekubitalulzera bei Menschen mit neurologischen Erkrankungen in Frage, bei denen eine baldige Mobilisation ausgeschlossen ist, beispielsweise bei Multipler Sklerose, Paraplegie oder Tetraplegie. In der Geriatrie spricht häufig ein zu hohes Alter gegen eine Operation.

Eine operative Behandlung ist prinzipiell dann notwendig, wenn die konservative Therapie keinen nachhaltigen Erfolg zeigt, sei es dadurch, dass die Verringerung maßgeblicher Risikofaktoren nicht gelingt, sei es, dass eine Sepsis besteht oder es sich bei dem Ulkus um ein mehrfaches Rezidiv handelt. Auch ausgedehnte Weichteildefekte lassen sich nur durch plastisch-chirurgische Verfahren sicher und dauerhaft decken. Dies gilt auch bei oberflächlichen Druckgeschwüren: der Direktverschluss eines Ulkus nach einer Exzision führt im Allgemeinen zu schlechten Resultaten, da die entstehende Narbe genau über dem Druckbereich liegt. Narbengewebe aber hält Druckbelastungen schlechter stand, so dass mit einem Rückfall zu rechnen ist.

Für die operative Behandlung gelten eine Reihe von Therapieprinzipien. Grundvoraussetzung für einen dauerhaften Wundverschluss ohne Fistelung ist eine komplette Exzision des Ulkus einschließlich aller eventuell vorhandenen Höhlen und Taschen. Ohne ein solches radikales Debridement bleibt ein gutes Ergebnis aus. Zu der Exzision gehört auch die Entfernung nekrotischer Knochenteile sowie die Glättung oder RESEKTION von Knochenkanten.

Für den anschließenden operativen Wundverschluss stehen verschiedene Verfahren zur Verfügung. Die plastische Deckung kann durch kutane oder myokutane Lappen (Muskelhautlappen) oder durch die so genannte Spalthauttransplantation erfolgen, bei tieferen Defekten, die mehr Gewebe zur Deckung benötigen, mittels Plastiken.

Bei der Auswahl des Operationsverfahrens sind verschiedene Punkte zu beachten: die Ausgangssituation des Patienten, Art und Lokalisation der Wunde, der Zustand des umgebenden Gewebes und die Prognose. Die chirurgische Behandlung sollte zudem immer in ein umfassendes Therapiekonzept eingebettet sein, die Fachleute aller im Einzelfall relevanter Bereiche (beispielsweise Urologie, Neurologie, Psychologie und Chirurgie) einbezieht. Dies gilt insbesondere für relativ oder vollständig immobile Querschnittsgelähmte und MULTIMORBIDE geriatrische Patienten.

Hauttransplantate, d.h. kutane Lappen sind meist nur als temporäre Wunddeckung anwendbar. Ihre Durchblutung ist nicht immer sicher, die Belastbarkeit begrenzt. Sie eignen sich nur für oberflächliche Ulzera. Auch Spalthauttransplantate sind nur gering belastbar und deshalb nur einzusetzen, wenn das Ulkus oberflächlich und mit einer baldigen Mobilisation zu rechnen ist. Sie können auch bei schlechter Epithelisierung zum Einsatz kommen.

Auf die Kombination von Haut- und Muskellappen (myokutane oder muskulokuntane Lappen) wird bei tiefen Ulzera zurückgegriffen. Muskellappen sind dicker, sicherer und belastbarer, können aber funktionelle Defekte hinterlassen. Hat die Nekrose den Knochen ergriffen, verspricht jedoch nur ihr Einsatz Erfolg, da sie gut durchblutet sind, Infektionen gänzlich beseitigen und gut heilen.

Die Frage, ob mit Nah- oder Fernlappenplastik gearbeitet werden soll, hängt vom Zustand des umgebenden Gewebes ab. Ist dieses gesund, eignet es sich zur Wunddeckung; für eine solche Nahlappenplastik können sowohl Haut- und Muskellappen als auch kombinierte muskulokutane Lappen eingesetzt werden. Die Chirurgie unterscheidet dabei zwischen Verschiebe-, Verschiebeschwenk­ und Rotationslappen, die je nach Lokalisation des Ulkus angewandt werden. Lässt das umliegende Gewebe keine Nahlappenplastik zu, wird entsprechend auf Fernlappenplastik zurückgegriffen.

Entscheidend für ein gutes Ergebnis der chirurgischen Intervention ist die postoperative Nachsorge. Selbstverständlich muss der operierte Bereich permanent von jeglichem Druck befreit werden, wozu sich spezielle Lagerungssysteme eignen. Der transferierte Hautlappen muss täglich inspiziert und neu verbunden werden. Sobald die Einheilung fortgeschritten ist, kann mit der schrittweisen Mobilisation des Patienten begonnen werden, jedoch nicht vor der zweiten postoperativen Woche. Mit vorsichtiger Belastung der Region kann ab der fünften Woche nach der Operation begonnen werden, sofern sich keine Komplikationen ergeben.

Zur richtigen postoperativen Nachsorge zählt auch die Sensibilisierung des Patienten mit dem Ziel, Dekubitalulzera künftig eigenverantwortlich vorzubeugen. Bei chronisch Pflegebedürftigen muss insbesondere die Wahrnehmung des Problems durch die Angehörigen mittels Information und Rat geschärft werden.