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Druckentlastung durch richtige Lagerung

Ein Beispiel für maßgeschneiderte Prophylaxe stellt die Druckentlastung nach Plan dar. Als wichtigste Maßnahme der Dekubitusprophylaxe und -therapie überhaupt illustriert die Druckentlastung die Notwendigkeit von Pflegeplanung einerseits und die dringliche Kontinuität der Maßnahmen andererseits. Ihrer Bedeutung entsprechend wird sie im Folgenden ausführlich behandelt.

Die einzelnen Lagerungsoptionen

Die geeignete Lagerungsposition erschließt sich aus dem individuellen Zustand des Patienten. Ein Patient, der unter Atemnot leidet, ist unter anderen Gesichtspunkten zu betten als KONTRAKTUR-gefährdete oder Herzkranke.

Ist ein Patient in der Lage, sich selbstständig zu bewegen, gegebenenfalls von Zeit zu Zeit aufzustehen und zu gehen, muss er über die Bedeutung der Mobilität informiert und zu häufiger Bewegung ermuntert werden.

Reicht die Mobilität des Patienten nicht aus oder kommt dieser der Aufforderung zur Bewegung nur unzureichend nach, sind spezielle Lagerungen indiziert, die helfen, das Dekubitusrisiko zu reduzieren. Die unterschiedlichen Lagerungsvarianten, die zur Verfügung stehen, dienen allesamt der Druckentlastung entweder durch gleichmäßiges Verteilen des Auflagedrucks auf den Körper (Weichlagerung), die Verkürzung der Lagerungsdauer (Umlagern) oder durch Druckbefreiung einzelner Körperregionen. Diese so genannte Hohl- oder Freilagerung ist jedoch nur bedingt anzuwenden, da sie mit großen Risiken behaftet ist.

Prädilektionsstellen sind bei der Lagerung weitgehend zu meiden beziehungsweise besonders zu beobachten und zu schützen. Eine Möglichkeit des Schutzes dieser Risikoareale ist die lokale Weichlagerung. Gefährdete Regionen, etwa Knochenvorsprünge, werden hierbei gepolstert. Dies kann mit Hilfe von Kissen oder Fellen geschehen; geeignet sind natürlich besonders Spezialhilfsmittel, welche die druckentlastende Wirkung garantieren. Felle sollten allerdings nur bei geringen Auflagedrücken verwendet werden, z.B. um Hände oder Ellenbogen abzupolstern. Weichlagerung kann auch am gesamten Körper erfolgen, beispielsweise durch spezielle Anti-Dekubitus-Matratzen.

Bei der Weichlagerung wie bei den übrigen Lagerungsmöglichkeiten gilt, dass die Effektivität bei nahezu jedem Patienten unterschiedlich ausgeprägt ist. In der Praxis bedeutet dies die Notwendigkeit zur steten Beobachtung und Kontrolle sowie die ohnehin obligatorische Umlagerung des Patienten im zweistündigen Rhythmus. Gegen eine langfristige Weichlagerung spricht die Tatsache, dass sie die Mobilität des Betroffenen einschränkt, da der Körper in die Matratze einsinkt. Die Möglichkeit. sich zu bewegen, verringert sich. Dies hat auch zur Folge, dass das Körpergefühl insgesamt leidet. In Extremfällen kann dies zu Desorientiertheit führen.

Doch auch trotz Weichlagerung kann Dekubitus entstehen. Kennzeichnend für die Problematik von Dekubitus-Erkrankungen ist die Kosiak-Gleichung, die das Zusammenwirken von zwei voneinander unabhängigen Faktoren – Druckhöhe (p) und Zeit (t) – verdeutlicht. Diese beeinflussen sich gegenseitig und ergeben die Druck-Zeit-Funktion p x t = const. Ein Haut- oder Gewebeschaden wird erst verursacht, wenn beide Bedingungen erfüllt sind: Dekubitus entsteht dann, wenn ein genügend hoher Druck eine genügend lange Zeit auf die Haut einwirkt. Die Kosiak-Gleichung belegt, dass es eine umgekehrt proportionale Beziehung zwischen der Höhe des Drucks und der Zeitdauer der Druckeinwirkung gibt. Demnach muss der Auflagedruck entweder niedrig genug gehalten werden oder der Patient muss häufig genug umgelagert werden, damit die Entstehung eines solchen Geschwürs vermieden werden kann.

Eine Möglichkeit dazu stellt die Schräglage mittels schiefer Ebene dar. Hierzu wird die Matratze um 15 bis 20° gekippt – es findet eine Gewichtsverlagerung im Körper statt. Der Druck wird so gleichmäßig auf die Weichteile der aufliegenden Körperhälfte verteilt, eine ausreichende Durchblutung ist gewährleistet. Zugleich werden die besonders gefährdeten Hautstellen am Steißbein und die gegenüberliegende Körperseite weitgehend vom Druck befreit. Eine Umlagerung ist unproblematisch und kann von einer Person alleine bewältigt werden, da ausschließlich die Position der Matratze, nicht jedoch die des Patienten verändert wird. Indem unter die gesamte Länge einer Matratzenseite Material, das etwa 20 cm hoch sein sollte, geschoben wird, kippt die Matratze leicht in eine Richtung. Alle zwei Stunden wird so abwechselnd die linke und die rechte Seite der Unterlage gekippt; zusätzlich kann für jeweils 120 Minuten auf das Schrägstellen verzichtet und der Patient so in die Rückenlage gebracht werden – allerdings nur, wenn sich keine Hautrötungen auf der Rückenpartie bemerkbar machen. Besonderes Augenmerk muss bei dieser Lagerungsoption den Fersen gelten, die von der Druckentlastung kaum profitieren; sie können entweder frei oder weich gelagert werden, um einem Ulkus vorzubeugen. Zeigen sich erste Hautrötungen, muss das Zeitintervall zwischen den Umlagerungen verkürzt werden; in einem solchen Fall ist es auch ratsam, die Schräglagerung mit der Weichlagerung zu kombinieren.

Die Schräglagerung bietet den Vorteil, dass sie auch bei leicht erhöht gelagertem Oberkörper durchgeführt werden kann und sich daher beispielsweise für pneumoniegefährdete Kranke eignet. Allerdings ist hierbei darauf zu achten, dass keine Scherkräfte entstehen, die einem Dekubitus Vorschub leisten können; daher ist auf eine korrekte Beugung des Hüftgelenks zu achten, die gegebenenfalls durch ein Bettlaken stabilisiert werden kann. Patienten, die ein Hinausfallen aus dem Bett befürchten sowie Bewusstlosen oder Desorientierten kann mit Hilfe eines Bettgitters  entgegengekommen werden. Hierbei sind die gesetzlichen Bestimmungen zu beachten!

Ähnlich wie die Schräglage mittels schiefer Ebene dient auch die 30°­Schräglagerung der Druckentlastung durch die gleichmäßige Verteilung des Drucks. Mit dieser Lagerung werden in der Dekubitusprophylaxe gute Erfolge erzielt.

Um die Drehung des Patienten um 30° zu erreichen, werden hinter den Patienten Hilfsmittel, beispielsweise Kissen oder gerollte Decken positioniert, die, stabil angebracht, die gewünschte Lagerung über zwei Stunden hinweg garantieren. Die Extremitäten, besonders Knie und Fersen, sollten auch in dieser Lage zusätzlich mit Polstern geschützt werden. Dennoch entlastet dieser Schutz nicht von der Umlagerung, die alle zwei Stunden in einem festgelegten Rhythmus gemäß Lagerungsplan durchgeführt werden muss (z.B. Rückenlage – linke Seite – rechte Seite – Rückenlage – usw.). Vor allem die 30°ige Rückenschräglage entlastet die klassischen Prädilektionsstellen des Dekubitus wie Kreuzbein-, Fersen-, Trochanter und Sitzbeingegend.

Eben diese besonders gefährdeten Bereiche befreit die 135°-Lagerung vollständig vom Druck; damit wäre diese Position zur idealen Lagerung prädestiniert, wenn sie nicht von einigen Patienten – aus durchaus verständlichen Motiven – abgelehnt würde. Ursache ist die Bauchlage, die von Herzkranken oder bei Atemnot mehrheitlich wegen des Drucks auf den Brustkorb nicht akzeptiert wird. Auch Immobile empfinden diese Lagerungsart häufig als unangenehm, da sie das Blickfeld erheblich einschränkt und so die Partizipationsmöglichkeiten an der Umwelt verringert.

Trotz dieser Einschränkung eignet sich die 135°-Lagerung aus dekubitusprophylaktischer Sicht in optimaler Weise für Risikopatienten. Die Druckbefreiung erfolgt mit Hilfe mehrerer Kissen: Ein oder zwei große Kissen werden dazu zu Schiffchen geformt, d.h. zusammengefaltet, und vor dem auf der Seite liegenden Patienten in Höhe von Oberkörper und Knie positioniert. Das obere Bein wird angewinkelt und auf das Kissen gelegt, sodann kann der Patient auf den Bauch gedreht werden. Der Kopf wird durch ein dem Patienten angenehmes Kopfkissen unterstützt. Der aufliegende Arm kann, nach individuellem Wunsch, hinter dem Körper oder in Kopfhöhe gelagert werden. Der Beckenkamm wird bei der 135°­Lagerung kaum belastet, sollte aber selbstverständlich ebenso wie Knie und Ellbogengelenke kontinuierlich überwacht werden. Diese Lagerungsvariante kann mit anderen Optionen alternierend eingesetzt werden – übrigens auch dann, wenn im Rückenbereich Dekubitus bestehen sollten.

Eine der 135°-Lagerung sehr ähnliche Möglichkeit ist die Bauchlage, deren Akzeptanz bei den Patienten allerdings noch geringer ausfällt. Auf das oberkörper- und beinunterstützende Kissen wird verzichtet; lediglich kleine Kissen an Kopf, Beckenregion und Füßen sorgen für weiche Lagerung. Die potentielle Bewegungsfreiheit ist in dieser Position erheblich eingeschränkt. Allenfalls Patienten, deren bevorzugte Schlafstellung die Bauchlage ist, werden sich in dieser Position wohlfühlen. Aufgrund der latenten Erstickungsgefahr muss jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen werden, dass die Bauchlagerung nur unter stetiger Beobachtung vorgenommen werden sollte.

Eine Kombination aus Weich- und Hohllagerung steht mit der so genannten Fünf-Kissen-Lagerung zur Verfügung. Diese verbindet die beliebte Rückenlage mit einer Druckentlastung der typischen Dekubituslokalisationen im Rückenbereich. Die fünf Kissen werden unter den Kopf, unterhalb der Schulterblätter, unterhalb des Kreuzbeins bis zu den Kniekehlen, unter die Unterschenkel bis zu den Fußknöcheln und schließlich zwischen Füßen und Bettende gelegt. Auf diese Weise liegen Schulterblätter, Kreuzbein und Fersen frei, während die Ellbogen, Knie und Knöchel weich gelagert sind.

Wird eine reine Hohllagerung benötigt, eignen sich, je nach Risikoareal, die A-, V­ und T-Lagerung. Diese Formen kommen unterschiedlichen Bedürfnissen nach; sollen beispielsweise Os sacrum und die Dornfortsätze der Wirbelsäule vom Auflagedruck befreit werden, bietet sich die A-Lagerung an.

Hierzu werden zwei nicht zu pralle Kissen als Schiffchen so unter den Armen des Patienten platziert. dass sie sich im Bereich der Halswirbelsäule überlappen. Aus der Aufsicht ergibt sich dabei das Bild eines „A“. Der Kopf wird auf ein normales Kopfkissen gebettet.

Die V-Lagerung bietet lediglich den Dornfortsätzen der Wirbelsäule Druckfreiheit; zwei Schiffchen werden so unter dem Oberkörper gelagert, dass sie sich im Sakralbereich überkreuzen und damit aus der Vogelperspektive wie ein „V“ wirken.

Ist eine Druckbefreiung an den Schulterblattspitzen und am unteren hinteren Rippenrand notwendig, kann auf die T-Lagerung zurückgegriffen werden. Zwei dünne, schmale Kissen werden zu Schiffchen geformt und wie ein „T“ so unter Schultern und Wirbelsäule gelegt,  dass Schulterblattspitzen und Rippenrand frei liegen. Der Kopf wird durch ein Kissen unterstützt, sofern der Patient liegt – denn ein großer Vorteil der T-Lagerung besteht darin, dass sie auch im Sitzen angewandt werden kann.

Ein besonderes „Sorgenkind“ der Dekubitusprophylaxe bilden die für Druckgeschwüre äußerst empfänglichen Fersen. Aufgrund der Anatomie des Beines sind sowohl das Gesäß eines liegenden als auch die Fersen in der Rückenlage einer hohen Belastung ausgesetzt, der häufig nur mit einer vollständigen Freilagerung zu begegnen ist.

Selbst die Weichlagerung der Fersen birgt noch das Risiko einer unzureichenden Durchblutung. Um eine Freilagerung zu erreichen, können Unterschenkel und Kniekehlen, keinesfalls jedoch auch die Oberschenkel, leicht erhöht gelagert werden. Am Bettende sollte ein weiches  Kissen die Fußballen vor Druckbelastung schützen.

Oberstes Gebot bei der Fersenfreilagerung ist es, den Auflagedruck nicht auf eine zu kleine Fläche zu verteilen, weshalb auf eine erhöhte Lagerung der Oberschenkel oder gar ein gleichzeitiges Hochlagern des Oberkörpers unter allen Umständen verzichtet werden muss.

Trotz der vielen Alternativen, die für die prophylaktische Lagerung zur Verfügung stehen, ist immer noch eine Variante anzutreffen, die bei Dekubitusgefahr keinesfalls angewendet werden darf: die 90°-Seitenlagerung. Diese Lagerungsart belastet die Hautregionen über Hüftgelenk, Knöchel, Beckenrand, Schulter und Schädel extrem und ist daher grundsätzlich zu vermeiden. Allerdings gibt es auch hier – wie so oft – Kontraindikationen, etwa Pneunomierisiko oder APOPLEXIE. Liegen solche Gegenanzeigen vor, sollte die 90°-Lagerung möglichst nur über einen kurzen Zeitraum von ungefähr 15 bis 30 Minuten durchgeführt werden.

Hilfsmittel zur Lagerung

Die meisten Lagerungen können prinzipiell mit Hilfe von Kissen, Decken oder Bettlaken durchgeführt werden; allerdings gibt es eine Vielzahl von Spezialsystemen auf dem Markt, die auch langfristig ein geeignetes prophylaktisches und therapeutisches Hilfsmittel darstellen. Diese sind so variabel zugeschnitten, dass sie sich an jeden individuellen Bedarf anpassen lassen, und garantieren eine einfache und korrekte Benutzung.

Spezielle Lagerungskissen beispielsweise bieten gegenüber handelsüblichen Kissen den Vorteil, dass sie Feuchtigkeit aufnehmen, die Luft zirkulieren lassen und darüber hinaus einen Temperaturausgleich gewährleisten – Faktoren, die das Dekubitusrisiko erheblich reduzieren. Von Patienten werden diese Kissen als sehr angenehm empfunden, da sie einerseits nicht zu übermäßigem Schwitzen anregen, andererseits entstehende Feuchtigkeit nicht als Film auf der Haut verbleibt; die Haut kann frei atmen. Ein weiterer Pluspunkt von Spezialkissen ist ihre gute Formbarkeit; auch lassen sie sich leicht reinigen, so dass sie von Pflegekräften einfach und grundsätzlich besser zu handhaben sind als normale Federkissen.

Für viele Zwecke einsetzbar sind Schaumstoff und Schaumstoffmatratzen, die in verschiedenen Größen, Stärken und Formen erhältlich sind und darüber hinaus bei Bedarf passend zugeschnitten werden können.

Felle eignen sich hauptsächlich zur Dekubitusprophylaxe, sofern sie aus hochflorigem Material bestehen. Als Unterlage beim Aufsetzen eines Patienten sowie zur Weichlagerung bestimmter Körperpartien, beispielsweise der Knöchel, durchaus geeignet, können Felle jedoch nicht zur umfassenden Lagerung verwandt werden. Atmungsaktive Echtfelle, die sehr angenehm auf der Haut wirken, finden aufgrund der höheren Kosten in Kliniken jedoch kaum Verwendung, zumal sie im Gegensatz zu synthetischen Fellen nicht kochfest sind.

Auch Gelkissen eignen sich nur bedingt als Hilfsmittel in der lokalen Druckentlastung. Gefüllt mit elastischem, gallertartigen Silikon, ähneln diese Kissen in ihrer Wirkung dem menschlichen Fettgewebe. Sie sollen eine gleichmäßige Verteilung des Auflagedrucks gewährleisten und sich dem Körper anpassen. Die schweren Kissen sind in verschiedenen Größen erhältlich und dann eine sinnvolle Investition, wenn das Gel in Kombination mit einem anderen Material, beispielsweise Schaumstoff, zu einem hochwertigen Kissen verarbeitet ist. Bei der Entscheidung für ein Gelkissen sollte zudem auf ein strapazierfähiges und vor allem atmungsaktives Obermaterial geachtet werden, um ein Schwitzen der Haut zu vermeiden.

Ebenso wie spezielle Kissen sind auch Spezialmatratzen auf die hohen Anforderungen der Dekubitusprophylaxe und -therapie zugeschnitten. Es gibt eine Vielzahl von Matratzensystemen, die vorwiegend in der Therapie eingesetzt werden. Dies bedeutet jedoch nicht, dass Spezialmatratzen in der Prophylaxe keinen Platz beanspruchen können. Vielmehr sollten diese Lagerungssysteme gerade hier vermehrt eingesetzt werden, um den Patienten Dekubitus zu ersparen, etwa mit Hilfe spezieller Standardmatratzen, die der Entstehung von Scherkräften entgegenwirken und den Druck auf die Gefäße verringern.

Der Einsatz von Spezialsystemen ist insbesondere dann geboten, wenn die Haupterkrankung eine regelmäßige Umlagerung nicht zulässt. Hier sollten Wechseldruckmatratzen zum Einsatz kommen, Systeme also, die über mehrere sich abwechselnd aufpumpende Luftkammern verfügen. Der alternierende Rhythmus entlastet einzelne Körperregionen für einige Zeit, ist also ein idealer Beitrag zur Dekubitusprophylaxe. Dennoch verlangt auch dieses Hilfsmittel nach einer regelmäßigen Inspektion der Haut. Bei der Anschaffung sollte auf so genannte großzellige Wechseldruckmatratzen zurückgegriffen werden, da kleinzellige, folgt man einer Studie von BIENSTEIN (1987), zu einer Minderversorgung der Haut mit Sauerstoff führen können und somit die Entstehung von Dekubitus eher noch forcieren.

Sowohl von Wassermatratzen als auch von Luftringen zur Hohllagerung sollte Abstand genommen werden – die auf dem Ring liegende Haut wird bei dieser Form der Lagerung beispielsweise extrem belastet, so dass leicht Hautreizungen oder -verletzungen auftreten können. Zudem können Ringe zu zirkulären Einschnürungen führen, welche die Blutzufuhr unterbrechen.

Bei der Verwendung von Wassermatratzen bestehen zum einen praktische Nachteile: Durch ihre Füllung sind sie beispielsweise sehr schwer und damit unhandlich für Pflegezwecke. In einer recht aufwendigen Prozedur ist außerdem das Wasser im Innern der Matratze mit einem Mittel zu versetzen, das Algenbildung verhindert. Zum anderen sprechen mögliche negative gesundheitliche Folgen gegen die Verwendung von Wassermatratzen – so entsteht durch die Bewegungen des Wassers eine Art „Seegang-Effekt“, der sich negativ auf das Orientierungsvermögen der Patienten auswirkt. Zudem ist die Matratze unbeheizt recht kühl, was vor allem bei Patienten in schlechtem Ernährungszustand fatale Folgen haben kann: Ihr Körper kämpft gegen die Unterkühlung an und verbraucht dabei übermäßig viel Energie. Der Allgemeinzustand des Betroffenen verschlechtert sich dadurch zusätzlich. Außerdem kann Schweiß auf einer kühlen Unterlage kondensieren, das heißt es entsteht Feuchtigkeit. welche die Haut aufweicht und dadurch das Dekubitusrisiko erhöht. Bei beheizbaren Matratzen, auf denen die Betroffenen leicht schwitzen, bestehen ähnliche Probleme: Der Patient verbraucht ebenfalls zusätzliche Energie. Die einzufüllende Wassermenge ist in jedem Fall genau auf das Patientengewicht abzustimmen – geschieht dies nicht, liegt der Patient zu hart auf und es kann ein Druckgeschwür entstehen.